ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZĂ)
Reumatismul, boală cu o largă răspândire, cu predilecţie în ţările în care predomină frigul şi umezeala şi include indivizi frecvent de vârstă şi profesiune.
Reumatismul este recunoscut din cele mai vechi timpuri, ca fiind o periculoasă afecţiune, boala respectând o importanţă deosebită datorită faptului că se întâlneşte frecvent în bazele noastre de tratament şi pentru tratarea lor se investesc eforturi serioase. Gravitatea acestei afecţiuni este demonstrativă; implicaţiile sociale produse de ea generând invalidităţii deosebite, adeseori irecuperabile. Denumirea de reumatism, vine de la cuvântul grecesc „Rheuma” care înseamnă „a curge” Acest termen arată caracterul curgător, fluxional sau migrator al îmbolnăvirii articulaţiei. În timp boala evoluează către o anulare parţială sau totală a mişcărilor articulare, producând imobilizarea sau anchiloza.
Definiţie: Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la articulaţia genunchiului. Artrozele sunt artropatii care afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi periarticulare caracterizate clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective. Ea este una din cele mai frecvente forme de reumatism degenerativ. Deşi mai puţin severă decât coxartroza rămâne totuşi o afecţiune supărătoare, uneori chiar invalidantă.
La nivelul genunchiului există două articulaţii: articulaţia femurorotuliană şi femuro-tibială. Procesul de uzură le poate afecta separat sau de obicei împreună.
Clasificare: există două categorii de gonartroză:
- Gonartroze primitive- fără o cauză identificabilă;
- Gonartroze secundare- cu cauze cunoscute
Date epidemiologice: Dacă la 80% din subiecţii în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidenţă modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.
Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor. După vîrsta de 35 ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populaţie. O evaluare frecventă a frecvenţei artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecţiunilor artrozice.
O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care suferă şi au capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază importanţa social-economică a artrozelor. Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai frecvente artroze, gonartroza.
Analiza curbei de frecvenţă duce la câteva constatării:
- Artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate ;
- Frecvenţa cea mai reală a artrozelor este dată de examenul anatomo-patologic, urmat îndeaproape de examenul clinic;
- Artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat prin aspectele radiologice caracteristice.
Examenul radiologic devine pozitiv abia când procesele anatomopatologice ajung la o anumită intensitate. Cu înaintarea în vârstă aproape toate persoanele prezintă o artroză, fără însă ca aceasta să fie obligatorie pentru toată populaţia.
Rezultatele cercetătorilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune unitară şi că în cadrul ei se pot distinge câteva subdiviziuni:
Noţiunea anatomopatologică de artroză, ce include procesele degenerative morfostructurale şi cele umanobiologice în teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronică, biochimie). Morfopatologic artroza este caracterizată prin pierderea de cartilaj cu modificări concomitente osoase ce includ scleroza şi osteofitoza. Noţiunea radiologică de artroză care oglindeşte modificările anatomo-structurale avansate.
Noţiune clinică de artroză, care poate include două substadii:
- Stadiul clinic obiectiv manifest, în care modificările anatomopatologice ajunge la un anumit grad, pot fi recunoscute de medie prin examenul obiectiv (inspecţie, palpare, funcţie) dar care nu-l fac pe bolnav să sufere
- Stadiul de artroză subiectiv – în care boala se manifestă prin dureri, disfuncţii şi deformări articulare.
II. ETIOPATOGENIE – cauze, mecanisme, anatomo patologică.
Predominanţa gonartrozelor la sexul feminin este netă, este frecventă de 3-4 ori mai mare decât la bărbaţii.
Gonartrozele primitive debutează, în general, între 40 şi 50 de ani, în special la femeile aflate în menopauză, obeze, cu varice ale membrele inferioare, leziunile artrozice sunt bilaterale şi beneficiază de tratamente conservatoare.
Din cauzele incriminante în gonartrozele secundare sunt de menţionat:
a) Traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni de menisc) care lasă după ele leziuni şi dezechilibre osteoarticulare şi capsulo-ligamentare, favorizând apariţia procesului degeneratv de tip artrozic.
b) Tulburări statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varum sau valgus consecutive constituie un stres mecanic care poate iniţia artroza, gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau valgum decât la cei cu axa femurotibială normală.
Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxări a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaţii şi subluxaţii rotuliene). Aparatul ligamentar care face ca contactul permanent al suprafeţelor articulare necesar pentru distribuirea egală a greutăţilor să nu mai poată fi menţinut corect.
Incongruenţa suprafeţelor articulare ale genunchiului, care fac necesară interpoziţia meniscurilor, poate devine un factor etiologic meniscul (rile) este îndepărtat chirurgical, în care de regulă se constituie o gonartroză.
c) Dintre factorii generali care favorizează apariţia leziunilor artrozice sunt de reţinut: tulburările endocrine (insuficienţă ovariană, menopauza), tulburări metabolice (în special obezitatea care acţionează atât prin alterarea cartilajului articular, cât şi mecanic, prin supraâncărcarea ponderală şi hiperlaxitatea ligamentară) şi uni factori genetici (o fragilitate genetică a cartilajelor articulare, la care se adaugă displazii rotuliene şi femuro-tibială.
Cauze: principalele cauze ale apariţiei leziunilor artrozice sunt:
- Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului articular;
- Creşterea presiunii unitare în articulaţie din cauza suferinţelor capsulo-ligamentare sau a elementelor interarticulare, disfuncţiilor musculare, modificărilor axelor femurului şi tibiei.
Mecanisme: artrozele sunt afecţiuni polietiologice şi polipatogenice.
Mecanismul este dublu:
- Mecanic-exces de presiune exercitat cu scăderea rezistenţei la presiuni mecanice normale.
- Procesul degenerativ – rezultă din interacţiunea complexă a unor factori extrinseci şi intrinseci:
Factori extrinseci:
- Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaţii);
- Inflamaţii (poliartrită reumatoidă, infecţii articulare);
- Factori mecanici (suprasolicitarea articulaţiei);
- Factori de mediu (profesiunii, stilul de viaţă);
- Boli metabolice (diabet, hemocromatoză);
- Boala Paget;
- Depuneri de cristale;
- Boli de sînge (hemofilie);
- Factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauză);
Factori intrinseci:
- Ereditatea joacă un rol important în determinismul artrozelor datorită defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroză generalizată caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulaţii.
- Vârsta influenţează prin îmbătrânirea fiziologică (cartilaj deshidratat, cu rezistenţă scăzută şi vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvenţa artrozelor creşte cu vîrsta. Ele nu reprezintă un proces de uzură pasiv, ci şi un proces degenerativ activ.
- O dată cu trecerea anilor apar şi leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei.
Anatomie patologică.
Leziunile cartilaginoase sunt găsite constant, stadiile obişnuite ale fibrilaţiei, eroziuni, şi ulceraţiile fiind caracteristice. Meniscurile prezintă fisuri, pierderea cunoştinţei obişnuită şi rupturii, leziunile osoase fiind tipice, osteofitoză, osteoporoza prin proliferarea sclerozată cu mărirea lichidului sinovial.
Teoria mecanică – un exces de presiune pe un cartilaj normal prin următoarele exemple: În genu varum cu hiperpresiune persistentă în compartimentul femuro-tibial întern, ca în genu valgum cu hipertensiune în compartimentul femuro-tibial extern. Se apreciază că dezaxările cu hipertensiune asimetrică a compartimentelor articulare sunt cauza cea mai frecventă a gonartrozelor condiţionate biomecanic. Teoria tisulară- chimioenzimatică care înseminează alterările biochimice ale cartilajului articular, cu scăderea rezistenţei sale, faţă de presiuni normale. Procesul artrozic apare iniţial predominant biomecanic după care componente patobiochimice iau conducerea până când apar deformaţiile artrozice finale.
Geneza gonartrozei poate fi concepută: Hiperpresiunile nocive datorită factorilor etiologici alternează condrocitele şi fibrele de colagen din matricea cartilajului în care, în mişcările articulare cu suprasolicitări, se produc eroziuni. Când acesta, cu timpul, sub acţiunea factorilor etiologici este total distrus, în zonele respective, osul subcondral suferă în continuare acţiunea factorilor etiologici, este şi el erodat treptat şi apare astfel deformaţii artrozice prin pierdere de substanţă.
Se pot distinge în patogenia gonartrozei către etape care încep sub acţiunea factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruenţa suprafeţelor articulare):
- Etapa biomecanică – ce constă în perturbarea transmiterii corecte a greutăţii;
- Etapa cartilaginoasă – fricţiune, erodare, distrucţie în zonele de hipersensibilitate anormală cu dispariţia cartilajului;
- Etapa sinovială – iritaţie, inflamaţie;
