Acidoza lactică
Semne şi simptome, diagnostic
La persoanele sănătoase acidoza lactică apare în timpul excesului de muncă fizică, dar fără consecinţe. Semnele şi simptomele clinice asociate cu acidoza lactică sunt dependente de etiologia de fond. Nu există caracteristici distinctive pentru acidemia lactică. De aceea o anamneză atentă este importantă pentru a obţine date asupra etiologiei acidozei. Pacientul este întrebat asupra medicamentelor administrate sau toxinele şi istoricul colateral al familiei acestuia. Acidoza lactică apare la pacienţii care sunt în stare agravată, septici sau în şoc cardiogenic. Trebuie suspectată când se dezvoltă o acidoză metabolică cu gaura anionică mare. Acidoza lactică este o complicaţie severă a terapiei antiretrovirale la infectaţii cu HIV.
Examen fizic
Tabloul clinic indică de obicei hipoperfuzie tisulară. Hipotensiunea severă, oliguria sau anuria, deteriorarea statusului mental şi tahipneea sunt prezente dacă cauza acidozei lactice este hipoperfuzie tisulară.
Semnele clinice ale perfuziei alterate tisulare cuprind:
– hipotensiunea, alterarea senzoriului
– vasoconstricție periferică, oligurie.
Hiperventilaţia Kussmaul poate fi observată dacă severitatea acidozei este suficientă pentru a necesita compensare respiratorie. Deoarece sepsisul număra cele mai multe cazuri de acidoza lactică, febra peste 38 de grade sau hipotermia -35 de grade sunt prezente alături de simptomele şi semnele care indică organul unde a originat sepsisul.
Manifestările respiratorii:
– dispnee, tahipnee, respiraţie Kussmaul
– scăderea contractilităţii diafragmului.
Manifestările cardiace:
– scăderea responsivității la catecolamine
– scăderea pragului fibrilaţiei, scăderea contractilităţii la pH <7. 1
– creșterea contractilităţii şi a frecvenţei cardiace la pH >7. 2.
Manifestări neurologice:
– creșterea fluxului sanguin cerebral, status mental alterat
– scăderea metabolismului cerebral
– creșterea descărcării simpatice de catecolamine.
Alte manifestări:
– scăderea perfuziei renale şi hepatice
– creșterea ratei metabolice şi a metabolismului proteinelor.
Evoluţia bolii
Acidoza metabolică severă cu pH arterial sub 7.2 este asociată cu alterarea funcţiei contractile cardiace şi răspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Creşterea lactatului seric are efecte inotropice negative independent de pH-ul seric. Pacienţii care prezintă o condiţie cu acidoza lactică sunt la risc semnificativ de a dezvolta insuficientă multiplă de organ. Pacienţii cu lactat arterial peste 5 mmol. l şi pH sub 7.35 sunt sever bolnavi şi au un prognostic negativ.
Diagnostic
Studii de laborator:
– calcularea găurii anionice – GAP: gaura anionică=sodiu- (cloruri+bicarbonat), cu valoare normală de 8-12 mmol/l
– o GAP mare este observată în insuficiența renală, cetoacidoza, intoxicaţii, acidoza lactică
– la pacienţii cu lactat peste 2. 5 mmol/l şi şoc cardiocirculator, acidoza este asociată cu deces excesiv
– evaluarea gazelor arteriale
– concentrația lactatului seric trebuie măsurată rapid la 4 ore de la colectare pe mostra ţinută la gheaţă
– nivelul de lactat seric normal este de 1 mmol/l
– valori peste 4-5 mmol/l semnifică acidoza lactică
– evaluarea bicarbonatului sub 22 mmol/l şi pH sub 7. 35.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni: cetoacidoza diabetică, alcoolică, sepsis, şoc cardiogenic, deficit de G-6-P, edem pulmonar, deficit de piruvat carboxilaza, insuficiență respiratorie, şoc şi sarcină, şoc hemoragic, toxicitate la salicilaţi.
Tratament
Terapia este îndreptată spre corectarea cauzei de fond şi optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen. Terapia alcalină nu a dovedit efecte benefice, aceasta putând chiar înrăutăţi starea pacientului. Pacienţii sunt tahipenici şi necesită suport respirator. Colapsul cardiovascular necesită reînlocuire lichidiană, cu soluţie de ser fiziologic. Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava ischemia. Terapia cuprinde: administrarea de antibiotice, drenajul şi debridarea unui focar septic, chimioterapia afecţiunilor maligne, întreruperea medicamentelor favorizante şi modificări ale dietei în anumite tipuri de acidoză lactică congenitală.
Terapia cu acizi graşi omega3
Acizii graşi polinesaturați omega 3 sunt administraţi ca lipide alimentare sau ca componente ale nutriţiei parenterale când endotoxina determină acidoza lactică. Pacienţii cu această terapie au un flux sanguin mai bun muscular cu ameliorarea toxicităţii pulmonare şi a hiperlactemiei severe.
Dializa şi hemodializa
Dializa poate fi utilă pentru acidoza severă asociată cu insuficientă renală sau insuficienta cardiacă congestivă. Dializa permite bicarbonatului să fie infuzat fără a precipita sau înrăutăţi supraîncărcarea lichidiană. De aceea dializa restaurează sistemele tampon. Hemodializa sau hemofiltrarea continuă folosită alături de infuzia de alcali poate fi tolerată la un pacient cu instabilitate cardiovasculară. Acidoza lactică cauzată de biguanide se ameliorează după aceasta terapie
Alte terapii
S-au încercat şi propus un număr de terapii, incluzând albastrul de metilen, glucoza şi insulina, THAM, tiamina şi nitroprusiat. THAM este folosit pentru efectele alcalinizate, iar albastrul de metilen pentru reducerea potenţialului oxidativ celular. Pentru tiamină, aceasta este indicată la pacienţii cu beri-beri şi pentru alcoolism. Pentru pacienţii cu sindrom de intestin scurt sau bypass gastric se administrează bicarbonat pentru a corecta acidemia şi antibiotice pentru a diminua numărul de bacterii producătoare de acid. Copiii cu forme relativ uşoare de acidoză lactică congenitală pot manifesta semne clinice severe în boli acute febrile şi infecţii respiratorii. Aceşti pacienţi au un deficit în activitatea piruvat de hidrogenazei. Acidoza asociată cu terapia antiretrovirală la infecţia HIV are un prognostic bun dacă terapia este întreruptă și se inițiază un tratament suportiv cu vitamine și antioxidanți.
