- Etapa osoasă – eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substanţă;
- Deformarea artrozică – deviere axilară, instabilitate, statică vicioasă analoagică factorilor etiologici iniţiali, închid un veritabil cerc vicios care continuă progresiunea procesului artrozic.
La aceasta se adaugă şi modificările de tensiune şi structură ale elementelor extraarticulare (ligamente, tendoane, muşchi), care generează şi ele tulburării: ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracţii musculare.
Durerile din artroză sunt de 2 feluri, cu provenienţă diferită:
- Durerii intraarticulare, de tip inflamator – produse de mediatori cu inflamaţii sinoviale.
- Durerii extraarticulare, neinflamatorii – datorate stimulării receptorilor din ligamente, tendoane şi muşchi.
III. CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI:
a). Examenul clinic – semne subiective şi obiective
Examenul clinic:
Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii în recuperare:
1) Stadiul iniţial – durerii în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidenat (mai ales la coborârea unei pante), intemitent incapaciitatea de „învozărâre” a genunchiului la mers, uşoară hipotrofie şi hipotonie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.
2) Stadiul evolutiv – dureri interne care apar repede în ortostatism şi mers, limitarea mobilităţii la maxim 900, creşterea în volum a genunchiului, crepitaţii interne, uşor flexum, hipotrofie şi hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitate activă, de obicei există şi deviaţii laterale, radiografia arătând reducerea spaţiului articular în zona devierii.
3) Stadiul final – dureri şi în repaus, frecvente, reâncălzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulaţiei, severă insuficienţă musculară, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviaţii în plan sagital sau frontal, examenul radiologic evidenţiind spaţiul articular mult îngustat.
Examenului clinic trebuie să i se asocieze şi examenul radiologic.
Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizată precis. Ea poate apărea fie în regiunea medială în spaţiul popliteu sau regiunea subrotuliană. Durerea radiază adesea la coapsă sau la gambă. Ea este suprimată de repaus.
Provocată de mers mai ales la mersul prelungit, şederea în picioare o exagerează, mersul pe teren accidentat, schimbarea de la poziţia verticală la poziţia şezând, la cea în genunchi sau poziţia pe vine, la coborârea sau urcarea scărilor, provoacă cel mai adesea dureri interne.
Palparea genunchiului pune în evidenţă puncte dureroase, platoul tibial medial şi spaţiul popliteu, cu presiuni asupra trohleei femurale prin îndepărtarea rotulei, produce dureri, crepitaţii și unele neregularităţii asupra feţelor femurorotuliene.
Aspectul articulaţiei genunchiului în mod obişnuit apare mărit de volum bilateral ca în cazul lipoartritei descrise de Wrissengolt şi Frammay.
Această mărire de volum mai frecventă dar nu constantă este legată de hiprtrofia tendoanelor periarticulare şi uneori declanşarea unui exudat intra-articular sau chiar hipertrofie a epifizelor tibiale sau rotuliene. Genunchiul apare adesea în flexie discretă dar permanentă şi de varum. Limitarea mişcărilor în general poate fi: extensia limitată şi dureroasă, mai ales extensia completă. Flexia este parţială dar în limită exterioară a acesteia poate să apară o durere. Uneori apare blocarea mişcărilor, urmată hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de mişcări.
Hidroartroza poate să apară pe fondul artrozic ca şi consecinţa traumatismelor sau a micro-traumatismelor. Ea este puţin dureroasă.
Semne subiective:
Ca semne subiective: mersul se face cu pas scurtat, ca lungime şi durată de sprijin, şi legănat în afară pentru a nu încăierea piciorul bolnav.
Uneori se merge cu piciorul întins din genunchi prin contracţia cvadricepsului pentru a evita durerea.
Semne obiective:
În cazul artrozei genunchiului, sunt crepitaţiile la mobilizarea articulaţiei, aceleaşi semne sunt şi la mobilizarea rotulei (semnul rotulei), în cazul artrozei femuro-rotuliene.
În gonartrozele avansate genunchiul deformat este evident. Artroza ge-nunchiului este însoţită de o atrofiere musculară la care dacă se adaugă microtraumatismele, obezitatea şi starea venoasă, suferinţa articulaţiei este şi mai mare, apare durerea şi aceasta la rândul ei contribuie la accentuarea hipotoniei musculare.
Diagnosticul diferenţiat al gonartrozei în faza inflamatorie se face cu:
- 1. Momoartrita reumatoidă circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrită la nivelul genunchiului. Abia după 12-18 luni de evoluţie, radiografia prezintă modficări mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitivează după 6 luni până la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Viteza de sedimenatre poate fi crescută de la debut.
- 2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice:
La un bărbat tânăr, prezentând în plus dureri de tip inflamator care va fi confirmată prin evidenţierea radiografică a artritelor sacro-iliace şi pozitivitatea antigenului HLA-B27. - 3. O monoartrită a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice.
- 4. Gonartroza activată trebuie diferenţiată de o monoartropatie determinată de o condrocalcinoză diagnosticată prin: evidenţierea radiografică de încrustaţie calcică în cartilajul hilian în fibrocartilajul meniscal şi prezenţa în lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu. Forma cronică are un aspect clinic „pseudoartrozic” în timp ce forma acută are un aspect „pseudogustos” , iar cea subacută un aspect „ pseudo-reumatoid”.
- 5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondro-artroze, diagnostic comfirmat prin evidenţierea radiografică de corpi străini intraarticulari.
- 6. Osteonecroza-poate prezenta un tablou clinic asemănător gonartrozei, uneori cu hidraartroze repetate.
- 7. O gonartroză secundară pe genu varum trebuie diferenţiată de o artropatie patologică. Este vorba de un fals gen varum, simulat de încurbarea femurotibială „în lamă de sabie”.
- 8. Dacă la tabloul clinic de gonartroză se adaugă un lichid articular sanguinolent şi uneori o formaţiune tumorală, care se dezvoltă lent în zona paraarticulară, diagnosticul probabil este de sinovialom malign, examenul lioptic confirmă diagnosticul.
- 9. Gonartroza cu hemartroze repetate în anamneză la un bărbat tânăr, cu leziuni distructive progresive, sugerează o artropatie hemofilică, stadiul hemostazei şi dozajul factorilor antifemofilici confirmă diagnosticul.
b). Investigaţii paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator.
Examen radiologic
Radiografia de profil a articulaţiei femuropatelare evidenţiază îngustarea interliniei (traducând racţia omului, în zonele de presiune maximă) şi osteofitoza (în afara zonelor de presiune; la nivelul condililor femurali şi la marginea rotulei).
Prin acest „defileu standar” se pune în evidenţă modificările interliniei osoase în timp ce „defileu opac” (obţinut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanţă de contrast, după care se efectuează radiografia femuro-patelară din incidenţa axială), se vizualizează în plus şi interlinia cartila-ginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice.
Radiografiile descoperă în plus o luxaţie sau subluxaţie rotuliană sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiaşi linie verticală cu axul trohleei femurale, cele două faţete rotuliene formează între ele un unghi de 1200-1400, încadrându-se între cele două versante ale trohleei femurale.
Uneori se constată displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei.
Articulaţia femurotibală prezintă artrozice evidenţiate pe radiografia standard. În cazurile gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.
Radiografia de faţă şi profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului şi tibiei pe de o parte şi de alta a axelor transversale bicondiliene pe de altă parte.
Examenul radiologic al altor regiuni ale căror afecţiuni pot avea răsunet maxim la nivelul genunchiului (şold, articulaţiile sacroiliace, coloana vertebrală lombosacrată, gleznă).
Probe de laborator: semne radiologice.
- Îngustarea spaţiului articular;
- Osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei;
- Modificări de formă ale spinelor tibiale;
- Osteocondensând subcondrale mai ales la tibie.
IV. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC.
Evoluţia.
Gonartroza este lentă, dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulaţiei, permanetizarea durerilor, agravarea instabilităţi, deformarea genunchiului şi reducerea perimetrului de mers. În general ameliorarea radiografică este rară.
Evoluţia simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.
- Dureri, spaţiul articular pensat în compartimentul afectat, condensarea osoasă, subcondrală.
- Dureri, limitarea subiectivă a mişcărilor, atitudini vicioase, antalgice (genu flexum), tumefacţie, căldură locală, impotenţă funcţională.
- Dureri mari la orice mişcare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxarea genunchiului urmată de laxitatea ligamentară anormală şi instabilitate.
Prognosticul.
Poate fi influenţat de anumiţi factori; bilateralitaea creşte progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) creşte rate de deteriorare a articulaţiei, coexistenţa de noduli Heberden creşte de 6 ori riscul de deteriorare articulaţiei.
Vârsta se dovedeşte a fi şi ea un factor de risc pentru progresia boli, la fel ca şi obezitatea, chiar gonartrozele cu evoluţia cea mai gravă şi rapidă (genu varum), pot evolua favorabil dacă sunt „interceptate” la vreme şi tratate corespunzător.
Prognosticul gonartrozei netratate este prost, deşi mai bun decât al coxartrozei
